L’artefact

Quand j’ai contribué à la campagne de l’Association Notre Sclérose en proposant à mes lecteurs de propager une chaîne, cela répondait pour moi à un double objectif : d’une part, contribuer aux missions de l’association en faisant parler de la sclérose en plaques, mais aussi, par le petit jeu de questions-réponses que j’ai ajoutées, avoir une petite observation sur ce que le grand public sait ou ne sait pas, les erreurs, les questions qu’il se pose et auxquelles il faut répondre en priorité pour toucher la cible.

Par courtoisie pour ceux et celles qui ont eu la gentillesse et la citoyenneté de répondre, il me paraissait absolument nécessaire de répondre aux questions suscitées (même si dans l’idée, c’était encore mieux si les passeurs cherchaient les réponses eux-mêmes, et je sais qu’une bonne partie l’a fait). Mais surtout, je voulais faire une petite synthèse de mon observation et de ses conclusions. Je ne vais pas faire un cours sur la sclérose en plaques : il y a de nombreuses sources documentaires claires sur le net. Je ne pourrai pas non plus répondre à chaque question une par une (mais j’espère que l’ensemble du texte contiendra la majorité des réponses). Mais essayer de dégager de grandes lignes, m’occuper des questions dont les réponses ne sont peut-être pas faciles à trouver, démentir les quelques (pas si nombreuses) imprécisions qui se sont glissées dans les participations.

Observations générales

Seul-e-s quelques participant-e-s avouent leur presque totale ignorance et/ou confessent s’être renseigné-e-s avant de passer le témoin. Du peu d’inexactitudes relevées, je ne peux qu’envisager des hypothèses : un biais dans le fait que les personnes qui se sentent interpelées par le sujet et acceptent d’y répondre étaient déjà sensibilisées ? une majorité de répondant-e-s se serait effectivement renseigné, sans forcément le dire, avant de donner leurs réponses ? Un autre fait important, un grand nombre de billets mentionne une anecdote, une expérience vécue, passée ou présente de la maladie via un voisin, une collègue, un membre de la famille. Cela confirme mon impression, tenace depuis que je parle de mon diagnostic autour de moi : nous avons tous au moins croisé, au moins une fois dans notre vie, une personne atteinte de sclérose en plaques. Avec une prévalence de 80.000 en France, ce n’est pas si étonnant. C’est une arme à double tranchant, car il est alors facile d’extrapoler ce que l’on a appris sur la maladie par une personne, aux autres malades. Je le constate dans l’absence ou l’imprécision de mots de nuance, « souvent », « parfois », dans des affirmations qui ne sont pas fausses, mais qui ne concernent pas tou-te-s les malades. Pour la simple raison qu’aucun symptôme n’est commun à tou-te-s les malades ! Enfin j’observe des répartitions assez inégales entre les thèmes des questions posées (j’y reviendrai).

Multiple Sclerosis in a nutshell

Ça, c’est la base : la plupart d’entre vous mentionnent au moins un élément de cette description. Ce qui est rassurant. « Neurologique » revient quasi systématiquement. Ouf ! La plupart d’entre vous savait, ou sait maintenant, que la peau n’a rien à voir là-dedans. La sclérose en plaques touche, exclusivement, le système nerveux central (le système nerveux périphérique a lui aussi droit à ses propres plaies comme la polyradiculonévrite, mais pour cette fois, on le laissera tranquille). Les symptômes et atteintes qui en découlent ne sont que des conséquences des inflammations, cicatrices puis dégénérescence du système nerveux central (cerveau, moëlle épinière, nerf optique). Par exemple, on ne peut pas proprement dire que la sclérose est une maladie des muscles : si les commandes centrales des muscles ne fonctionnent plus, évidemment les muscles s’atrophient, mais ce n’est pas une atteinte primaire.

« Imprévisible », « ça dépend », « on ne sait pas »… reviennent aussi assez souvent, et c’est la deuxième chose à retenir. Les symptômes, comme la vitesse d’évolution et son rythme, sont imprédictibles. Il y a bien des statistiques, certains d’entre vous en connaissent, mais il faut les prendre pour ce qu’elles sont. Médiane et variance seront plus souvent utilisées que moyenne dans les sources sérieuses. Il existe quatre schémas d’évolution (récurrente-rémittente, primaire progressive, secondaire progressive, bénigne) mais il ne s’agit que de patrons qualitatifs, qu’on ne sait graduer ni en temps ni en handicap (ces patrons étant souvent présentés dans un plan temps/handicap). La forme récurrente-rémittente, qui est la plus courante et aussi celle que vous connaissez le mieux, est caractérisée par une alternance de poussées et de rémissions (plus ou moins complètes). La poussée a bien une définition clinique précise : apparition de nouveaux symptômes ou aggravation de symptômes déja existants, durant plus de 24 heures, en dehors d’une période de fièvre ou de forte chaleur. Sa durée est variable et on ne peut pas savoir à l’avance si elle laissera des séquelles. Mais sur une échelle de temps longue (plus de 15 ans), l’état général du malade se dégrade, le plus souvent.

Parmi les descriptions, les concepts souvent cités : chronique (oui), incurable (oui), très douloureuse (parfois ? souvent ? pas de statistiques là-dessus, il y a même encore certains médecins qui soutiennent que la sclérose en plaques n’est pas une maladie douloureuse - ce qui ferait rire certains malades s’ils n’étaient pas eux-mêmes en train de se tordre de douleur), non contagieuse (effectivement, non, vous pouvez toujours me piquer de la bière pendant les Paris-Carnet), non héréditaire (pas stricto sensu non, mais il existe des facteurs de susceptibilité génétique et des formes familiales), très fatiguante (oui, 80% des malades se plaignent de la fatigue), éventuellement invisible (au début, souvent, parfois pendant très longtemps).

Seulement quatre réponses osent parler explicitement de mort. Deux pour affirmer que la sclérose en plaques n’est pas mortelle, deux pour parler de malades décédés des suites de leur maladie. Alors, mortelle, pas mortelle ? Pas mortelle directement, pour la grande majorité des malades. On ne meurt pas de la sclérose en plaques, mais il existe des co-morbidités (suicides, septicémies, asphyxies consécutives aux troubles de déglutition, par exemple). Il existe aussi des cas, très rares, d’évolution très rapide et sévère qui se soldent par un décès. Pour ces raisons, l’espérance de vie des sclérosés en plaques est « légèrement inférieure » à celle de la population générale. C’est la formulation admise, et je n’ai jamais trouvé d’estimation chiffrée.

On entre dans les détails

Certain-e-s d’entre vous ont entendu parler de myéline. En fait, c’est la définition la plus brève que l’on donne de la maladie en général (et notamment en cours de sciences nats en terminale section scientifique, j’en ai quelques souvenirs) : « affection chronique démyélinisante du système nerveux central ». La myéline est une matière blanche graisseuse qui entoure et protège les axones, la partie allongée des neurones qui permet la transmission de l’influx de cellule nerveuse en cellule nerveuse (axone, synapse, dendrite, axone, synapse, dendrite…). Dans la sclérose en plaques, c’est d’abord elle qui est attaquée. Sa destruction perturbe la transmission des messages nerveux et suivant l’endroit touché, provoque les symptômes. Mais aussi (c’est une découverte relativement récente), la mise à nu de l’axone peut s’accompagner d’une atteinte de l’axone lui-même. On suppose que c’est ce qui arrive quand la maladie évolue vers la forme secondaire progressive, mais des techniques perfectionnées d’imagerie (dites IRM non conventionnelles) ont pu mettre en évidence une souffrance précoce de l’axone. Les dégâts causés à l’axone, contrairement à ceux causés à la myéline, sont irréparables. C’est pourquoi la myéline est effectivement le centre de beaucoup d’intérêts.

Quelques réponses abordent également la notion de maladie auto-immune. C’est-à-dire que le système immunitaire du malade se retourne, sans raison identifiée, contre ses propres cellules, comme dans d’autres maladies (citons les thyroïdites auto-immunes, la maladie de Crohn, la polyarthrite rhumatoïde). La sclérose en plaques est généralement considérée comme une maladie auto-immune. On retrouve chez les sclérosés en plaques et leur famille, davantage d’autres maladies auto-immunes que dans la population générale. Quelques chercheurs soutiennent la thèse d’un infection virale, et d’une réponse immunitaire dirigée vers un agent extérieur dont l’antigène serait très proche de celui de la myéline. Le système immunitaire, en apprenant à se battre contre cet ennemi, apprendrait au passage à détruire la myéline. La démyélinisation serait alors un dommage collatéral.

Certains d’entre vous mentionnent certains symptômes, parfois avec leurs noms savants, parfois avec des notions de fréquence un peu erronées. Il n’y a pas de symptôme caractéristique. Certains sont plus fréquents que d’autres, mais aucun n’est présent chez tous les malades, ni même une majorité de malades, en dehors de la fatigue (qui est particulièrement non spécifique). On les classe en sept familles, comme dans le jeu (mais contrairement au jeu, on essaie de ne pas tous les avoir) : troubles moteurs, sensitifs, visuels, vésico-sphinctériens, sexuels, psychologiques, cognitifs. Les troubles moteurs et sensitifs peuvent toucher n’importe quelle partie du corps et sont variés (paralysie ou spasmes, pertes de sensibilité ou sensations chimériques).

Diagnostic : qui, quoi, comment…

On entre sur le terrain où affirmations et questions se recouvrent. On sait, ou on s’interroge, sur la répartition géographique, l’âge, le genre des malades. Quelques chiffres : 70% de diagnostics posés entre 20 et 40 ans. Chez les enfants, la maladie en revanche se déclare tôt (30% avant 10 ans, 15% avant 6 ans). Les femmes sont plus touchées que les hommes : 1,7 femme pour 1 homme dans la forme récurrente-rémittente. Il existe un fort gradient Nord-Sud et des inégalités régionales : la maladie est par exemple quasiment inexistante en Afrique (pour une fois qu’elle est épargnée… et vu le prix des traitements, c’est heureux) ; en France, la Lorraine est particulièrement touchée ; l’Écosse est une des régions de plus forte prévalence mondiale… Ces informations épidémiologiques sont importantes pour suggérer des axes de recherche (facteurs environnementaux, rôle des hormones sexuelles par exemple).

J’ai relevé plusieurs questions sur l’histoire de la maladie, avec en filigrane l’inquiétude du rôle de la vie moderne dans son incidence apparemment croissante. La première description médicale précise (démyélinisation) remonte à 1835, mais on trouve des récits historiques qui pourraient correspondre à la maladie, notamment dans une saga islandaise décrivant une femme brutalement atteinte de pertes d’équilibre et de cécité, qui aurait vécu au début du quatorzième siècle. On considère que la maladie serait apparue dès le onzième siècle, et aurait pu être disséminée en Europe par les Vikings. Arrêtez de regarder votre téléphone portable d’un œil mauvais comme ça.

Le diagnostic est difficile, car il n’existe aucun examen spécifique et sensible à 100%. Il ne suffit pas de faire une prise de sang et de détecter un marqueur par exemple. On commence donc par éliminer les diagnostics différentiels, puis, en s’appuyant sur des tableaux de critères élaborés au fil du temps, il devient possible d’affirmer le diagnostic. Les examens principaux sont l’examen clinique bien sûr, l’IRM (imagerie par résonance magnétique), la ponction lombaire (qui peut mettre en évidence une présence anormale de cellules immunitaires dans le liquide céphalo-rachidien) et les potentiels évoqués (examen d’électrophysiologie qui estime la vitesse de transmission des messages nerveux). Grossièrement, le diagnostic ne peut être posé que si deux critères essentiels sont prouvés : la dissémination temporelle (plusieurs épisodes neurologiques séparés dans le temps) et la dissémination spatiale (plusieurs régions du système nerveux touchées). L’IRM est un examen essentiel qui a révolutionné le diagnostic de la sclérose en plaques car il peut à lui seul mettre en évidence ces deux disséminations (grâce à l’utilisation d’un produit de contraste qui peut dater les lésions), même s’il n’y a eu qu’une poussée clinique. Les lésions de la myéline apparaissent sous forme de tâches blanches, rondes ou ovales, à contours francs (en pondération T2, qui correspond à certains réglages de la machine) qui visualisent l’inflammation (œdème) ou le tissu cicatriciel (plaque). On sait aussi désormais visualiser les « trous noirs » qui correspondent, eux, aux lésions axonales.

Traitements, vous avez dit traitements ?

Vous êtes très nombreux à poser la question : on sait traiter ? on ne sait pas ? qu’est-ce qu’on peut faire ? Certains d’entre vous pensent qu’il n’y en a pas. Ce n’est pas vrai, mais on ne s’emballe pas trop non plus. On parle bien d’une maladie incurable et même si les dix dernières années ont été riches en espoirs, les revers des médailles sont encore peu reluisants. Les traitements disponibles sont de trois ordres : traitements des crises, traitements symptômatiques, traitements de fond. Le traitement de crise est l’administration de doses massives (bolus) de corticoïdes (methylprednisolone) en perfusion, sur trois ou cinq jours. Ce traitement freine la poussée inflammatoire et réduit sa durée, il peut accélérer la phase de récupération, mais il n’a pas d’effet sur le résultat final de cette poussée (aucune preuve de réduction du handicap à moyen-terme). Du coup, si on n’en veut pas ou qu’on ne la supporte pas, on n’en prend pas, tout simplement. La poussée dure plus longtemps, et c’est tout.

Les traitements symptômatiques s’attachent à améliorer la qualité de vie et à empêcher qu’un déficit fonctionnel ne se transforme en handicap. Il existe des traitements pour une partie des symptômes, dont l’efficacité est plus (e.g. troubles vésicaux) ou moins (e.g. fatigue) prouvée. La kinésithérapie et l’ergothérapie prennent également une part essentielle dans les traitements symptômatiques. Une prise en charge psychologique est souvent proposée, elle devrait l’être systématiquement. Et pendant longtemps, on n’a su faire que ça.

Puis, depuis une dizaine d’années, sont apparus sur le marché des traitements de fond, qui ont prouvé leur efficacité sur le nombre de poussées et le nombre de lésions visibles à l’IRM. Trois d’entre eux sont des immuno-modulateurs agissant sur les cellules de l’immunité, le quatrième un polymère qui agirait comme un leurre et se ferait attaquer à la place de la myéline. Tous s’administrent par injection sous-cutanée ou intra-musculaire, avec une fréquence quotidienne à hebdomadaire. Leur effet sur l’évolution du handicap à long-terme, là encore, n’est pas prouvé. Ces traitements ont des effets secondaires lourds : syndrôme pseudo-grippal après l’injection, troubles cutanés, dépressions… et avec dix ans de recul, on s’aperçoit que les patients qui y répondent (pas tous), n’y répondent souvent, que quelques années. Il y a déjà beaucoup de patients qui ont changé deux, trois fois de traitement, ont dû faire des pauses thérapeutiques car ils ne supportaient plus les effets secondaires. Quand tous ces traitements ont échoué, on peut passer à des chimiothérapies lourdes à base d’immunosuppresseurs, dont les effets secondaires sont parfois encore plus lourds, qui ne peuvent être utilisés qu’un certain nombre de fois en raison de leur toxicité. Ces traitements représentent bien sûr une avancée, mais il semble qu’ils permettent de faire gagner seulement quelques années à des malades qui sont partis pour trente, quarante, cinquante ans d’évolution de la maladie.

Observance ? Quand le traitement est contraignant (injections, conditions de conservation des produits, matériel indispensables…), accompagnés d’effets indésirables parfois pire que le mal (certains patients prennent trois, voire six mois de mi-temps thérapeutique ou d’arrêt de travail pour passer la phase la plus pénible des symptômes pseudo-grippaux), pour une efficacité incertaine et sans savoir combien de temps on pourra les prendre, il ne faut pas s’étonner que l’observance soit un réel problème.

Et la recherche, qu’est-ce qu’elle fabrique, la recherche ?

Comme certains d’entre vous le savent, on ne connaît pas les causes de la maladie, et ses mécanismes sont encore incomplètement expliqués. C’est un des axes de la recherche. La maladie est multifactorielle et ces facteurs sont autant de sujets d’étude : facteurs de sensibilité génétique (prévalence des complexes d’histo-compatibilité HLA-DR2 et DR4, découverte très récentes de mutations de gènes codant les interleukines 2 et 7), facteurs environnementaux (on a le risque géographique de l’endroit où on a passé les 15 premières années de sa vie), rôle des hormones sexuelles (puisque les femmes sont plus touchées, mais aussi que les femmes enceintes ont très peu de poussées tandis que les récentes parturientes en ont davantage), rôle déclencheur d’un virus ou un rétrovirus… Du point de vue thérapeutique plus précisément, deux voies de recherche sont particulièrement actives : la voie immunologique, qui cherche à comprendre d’une part pourquoi les cellules de l’immunité (et quelles cellules) parviennent à franchir la barrière hémato-encéphalique, pourquoi elles s’attaquent à la myéline, pourquoi l’axone est atteint…, et la voie neurobiologique qui cherche comment protéger la myéline et comment accélérer sa réparation.

Une des réalisations visibles de cette recherche est la mise sur le marché, l’année dernière, d’un nouveau traitement de fond, le natalizumab, un anticorps qui empêche le franchissement de la barrière hémato-encéphalique, c’est-à-dire le passage du sang vers la substance blanche de cellules de l’immunité qui n’ont rien à y faire. C’est une voie très nouvelle. On parle également d’un traitement par voie orale pour 2009, le fingolimod, tiré d’un champignon utilisé en médecine traditionnelle chinoise (comme quoi, la pharmacologie occidentale n’est pas si obtuse qu’on le dit parfois). On a aussi parlé d’un vaccin dans vos questions et, on en parlera dans Archives of Neurology le mois prochain (vous êtes prêts pour la neurologie, mes amis !). Mais il serait destiné aux personnes déjà atteintes, seul son mode de fonctionnement s’apparente à celui d’un vaccin. Sans cause clairement identifiée, difficile d’envisager un vaccin, on ne parle pas d’un bacille ou d’un virus bien identifié.

Les recherches sont très actives, mais pour un millier de molécules étudiées, seule une arrivera sur le marché, en moyenne. Je ne les détaillerai pas toutes, car j’ai trouvé une excellente source sur les avancées de la recherche (ce pointeur envoie en particulier sur les essais thérapeutiques en cours d’évaluation, mais l’ensemble de la page regorge d’informations).

Pourquoi, pourquoi, pourquoi…

J’arrive à peu près au bout des réponses que je pouvais apporter à vos questions. Certaines m’ont sans doute échappé, mais il en reste surtout un gros paquet auxquelles je ne sais tout simplement pas répondre. Pourquoi elle fait peur ? Pourquoi on n’en parle pas à la télé ? Pourquoi on n’est pas fichus de se mobiliser ? Pourquoi un plan Alzheimer et pas de plan Sclérose en Plaques ? Je n’ai pas de réponse à tout ça. Peut-être parce qu’elle est difficile à cerner, dans sa diversité, ça demande un peu trop de temps de cerveau pour l’expliquer au vingt heures. Peut-être parce qu’elle ne frappe pas tellement nos chérubins ou nos têtes chenues, qui font davantage pleurer dans les chaumières. Parce qu’aucun gagnant de la télé-réalité n’en est mort. Parce que le handicap physique est tabou. Parce que l’imprévisibilité si saillante de la vie d’un sclérosé en plaques renvoie chacun à l’imprévisibilité de sa propre vie : car si on ne cesse de répéter qu’une des choses les plus angoissantes de la sclérose en plaques est de ne pas savoir quand aura lieu la prochaine poussée et quelles séquelles elle laissera, c’est simplement une expression soudainement plus nette et plus consciente d’une réalité qui nous touche tous, sains comme malades : personne ne sait ce qui lui arrivera demain.

Et qu’est-ce que je peux faire, moi ?

La question, elle aussi, revient. En propageant cette chaîne, vous avez déjà fait quelque chose d’important : en parler, faire connaître la maladie. Tous les clics qui, de vos blogs, iront sur celui de l’association, aideront à diffuser la parole des malades, à interpeler, à faire connaître. Ça fera du bien aux malades que vous croiserez, que vous vous soyiez posés des questions sur leur maladie, que vous ayiez moins d’idées fausses sur ce qu’ils vivent. Ça fera du bien au nerf de la guerre, parce qu’on donne plus facilement de sous pour une cause qu’on connaît. Ça vous fera du bien à vous, j’espère, aussi, car comme l’a écrit très joliment un participant, aller à la rencontre de personnes qui ont une différence, quelle qu’elle soit, vous enrichit. Évidemment, vous pouvez donner des sous. À l’ARSEP si vous voulez participer au financement de la recherche, à la NAFSEP si vous préférez que vos sous aillent pour aider financièrement et psychologiquement les malades en détresse, à l’UNISEP qui regroupe les deux précédentes si vous préférez laisser ceux qui s’y connaissent décider de la répartition des sous, à la LFSEP si vous êtes dissident dans l’âme, ou à Notre Sclérose si vous voulez nous aider à faire sortir la maladie de l’ombre. Mais vous pouvez aussi, simplement, continuer à être les citoyens et citoyennes que vous avez été en relayant cette chaîne, et c’est déjà beaucoup.

Ce texte n’existerait pas sans Dup, Kozlika, Gabriel, Otir, Balise, Krazy Kitty, Gilda, Marc Favreau, Horza, Lise, Moonblogger, Calamity, Aurele, Maxime Pisano, Corsac, Pat la Fourmi, Delphine Dumont, Pinky, Matoo, Samantdi, The Rikko, Dragon d’Eau, Cossaw, Sophie, Gleu, Alexandrine Leclerc, Marc Jestin, Johann Lautier, Love Minus Zero, Alice, Taomin, Abadinte, Howgee, Laurent, Steuf42, Thomas, Choup’, Bat. Merci à eux, et à tous ceux et celles qui ont échappé à ma vigilance !

Cet article a été publié le Dimanche 23 septembre 2007 à 9:04 pm et est classé dans Bécher à bouillon de culture. Vous pouvez suivre les réponses reçues par cet article grâce au fil RSS 2.0. Vous pouvez laisser un commentaire, ou faire un trackback depuis votre site.